Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (MSA) - Cerfa n° 12502*03
Autre numéro : 100 ATA 12

À remplir en 4 exemplaires. L'employeur doit en envoyer 3 exemplaires, par lettre recommandée avec accusé de réception, à la caisse MSA dont dépend le salarié victime de l'accident, dans les 48 heures après eu connaissance de l'accident. Il doit conserver le 4^e exemplaire pendant 5 ans.

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Vérifié le 28 août 2017 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)